Gestion des effets secondaires de la TRT et des stéroïdes - Interview avec le Dr Michael Scally

Le Dr Michael Scally est un médecin expert sur les effets secondaires des stéroïdes anabolisants et sur la thérapie de remplacement de la testostérone. Il est disponible pour des consultations téléphoniques pour les personnes qui ont besoin d’aide avec la gestion des hormones de substitution et des effets secondaires. Vous pouvez le joidre par e-mail: mscally@hptaxis.com

Son livre “Anabolic Steroids – A Question of Muscle: Human Subject Abuses in Anabolic Steroid Research” est disponible sur Amazon.com.

Nelson Vergel (NV): Le Dr Michael Scally est un expert reconnu sur la santé des hommes en général, et plus précisément sur l’hormonothérapie et les questions concernant le remplacement de la testostérone. Dr Scally, pouvez-vous nous en dire un peu plus sur votre parcours?

Michael Scally (MS): Mon éducation comprend un double diplôme en Chimie (1975) et en Sciences de la Vie (1975) du Massachusetts Institute of Technology (MIT) à Cambridge, MA. De 1975 à 1980, j’ai fait des recherches et publié des enquêtes sur les relations des neurotransmetteurs dans la division des sciences du MIT ; Réflexion et Neuroendocrinologie. Pendant ce temps, j’ai fait partie du prestigieux programme ‘’Health Sciences & Technology’’ (Science et Technologie de la Santé), une collaboration entre le MIT et la Harvard Medical School. En 1980, la Harvard Medical School m’a décerné un Doctorat de Médecine. En 1983, j’ai obtenu une bourse universitaire en anesthésiologie à Parkland Memorial Southwest, à Dallas. De 1983 à 1994, j’ai exercé en tant qu’anesthésiste dans une clinique privée. En 1984, j’ai mis en place le premier centre de chirurgie ambulatoire à Houston.

En 1994, je me suis intéressé à la médecine générale et préventive en mettant l’accent sur l’endocrinologie. J’exerce depuis dans ce domaine.

En 1995, je me suis renseigné auprès Wyeth Pharmaceuticals sur l’association entre l’hypertension artérielle pulmonaire primitive et le Pondimin (fenfluramine). J’ai sû ensuite que cette recherche avait été utilisée plus tard comme preuve dans le procès en recours collectif contre Wyeth, et qu’elle a joué un rôle important en démontrant que les effets indésirables étaient connus par Wyeth, mais pas révélés au public.

En 1994, j’ai participé au Championnat de culturisme ‘’Monsieur Texas’’, me classant deuxième. Au cours de mon entrainement, j’ai été approché par un certain nombre d’haltérophiles qui voulaient se renseigner sur le traitement médical pour restaurer l’axe hypothalamo-hypophysaire (LAPHT) après l’arrêt des stéroïdes anabolisants (SAA). Plusieurs d’entre eux avaient également utilisé des suppléments vendus sans ordonnance.

Comme vous le savez peut-être, beaucoup de bodybuilders essayent de réduire leur masse de grasse corporelle et d’augmenter leur masse musculaire autant que possible. Ils avaient de la difficulté à réaliser ces deux objectifs particuliers avec les suppléments vendus sans ordonnance. Un peu plus tard, j’ai découvert un supplément vendu sans ordonnance pour la perte de poids qui contenait un ingrédient, le tiratricol, toxique pour la thyroïde. En donnant cette information à l’organisme fédéral, MedWatch a contribué à la saisie nationale du supplément et a évité une catastrophe pour la santé publique. Nous étions les premiers à publier nos résultats dans les revues médicales.

Cela a exacerbé mon intérêt pour le domaine de la santé des hommes, en particulier celui de la testostérone et les stéroïdes anabolisants. J’ai réalisé que l’utilisation d’un traitement pour arrêter les stéroïdes anabolisants, que ce soit sur ordonnance ou en vente libre, était sans aucun appui scientifique. La norme de soins au sein de la communauté médicale pour l’hypogonadisme induit par les stéroïdes anabolisants se résume à ne rien faire, en estimant que l’individu retournera à la normale sans aide. Cela se révèle ne pas être le cas aujourd’hui, et cela met en péril la santé et le bien-être d’un grand nombre de personnes.

J’ai développé un traitement pour l’hypogonadisme induit par les stéroïdes anabolisants qui a été publié et présenté devant l’Endocrine Society, devant l’Association américaine des endocrinologues, devant l’American College of Sports Medicine, et devant l’Atelier international sur les effets indésirables des médicaments et la lipodystrophie associée au VIH. L’hypogonadisme induit par les stéroïdes anabolisants a lieu suite à l’utilisation de produits en vente libre ou délivrés sur ordonnance. L’échec de la communauté médicale à reconnaître l’importance de l’hypogonadisme induit par les stéroïdes anabolisants, en particulier dans le cadre de la recherche, fait l’objet de mon livre récemment publié “Anabolic Steroids – A Question of Muscle: Human Subject Abuses in Anabolic Steroid Research’’.

NV: Il y a beaucoup d’idées reçues concernant le remplacement de la testostérone chez les hommes. Pouvez-vous nous dire, à votre avis, quelles sont les idées fausses les plus communes? Par exemple, certains médecins peuvent penser que prescrire de la testostérone à une personne qui a un faible taux de testostérone peut affecter le foie, ou peut causer le cancer du foie ou de la prostate.

MS: Il y a beaucoup d’idées reçues concernant les stéroïdes anabolisants, y compris la testostérone. Vous avez parlé de deux aspects: le foie et le cancer de la prostate. D’autres aspects sont l’élargissement de la prostate ou l’hypertrophie bénigne de la prostate, la dépendance aux stéroïdes anabolisants, les maladies cardio-vasculaires, et la toxicomanie.

Je crois qu’un bon nombre des idées fausses provient de la politisation des stéroïdes anabolisants. En ce qui concerne les médicaments prescrits, les stéroïdes anabolisants sont le seul groupe de médicaments qui ont une loi visant spécifiquement leur utilisation. Cela a conduit à un manque ou à l’absence d’une bonne recherche. Au lieu de cela, la communauté médicale s’est appuyée sur des rapports anecdotiques et incendiaires.

C’est probablement le plus évident dans le refus ferme de la communauté médicale à accepter que les stéroïdes anabolisants augmentent la masse musculaire et la force. Nous savons maintenant que les stéroïdes anabolisants font augmenter la masse musculaire, la force, et la performance athlétique.

En ce qui concerne les effets hépatiques, il a été signalé que l’utilisation des stéroïdes anabolisants oraux provoque un dysfonctionnement hépatique et le cancer. Ces rapports concernent principalement des personnes ayant une condition préexistante traitée pendant des périodes prolongées. Les injections intramusculaires et les préparations transdermiques ne semblent pas être associées à des problèmes de foie, et la surveillance de routine est donc inutile. Dans les milliers de patients que j’ai traité avec de la testostérone, je n’ai pas pensé aux problèmes de foie comme étant une contre-indication, car ils n’ont pas lieu.

Dans l’hyperplasie bénigne non-obstructive de la prostate (HBP), une thérapie de remplacement de testostérone n’inquiète pas. Le volume de la prostate augmente de manière incohérente. Comme pour tout traitement, une surveillance attentive saura alerter en cas de problème.

En ce qui concerne le cancer de la prostate, il n’existe aucune association. En 2004, un article du New England Journal of Medicine concernant 60 études faites sur la thérapie de remplacement de testostérone a conclu qu’il n’y a pas de causalité ou d’association avec le cancer de la prostate.

NV: Mais le remplacement de la testostérone semble entrer de plus en plus dans les moeurs. Depuis l’introduction de gels comme Androgel et Testim, les médecins semblent de plus en plus à l’aise à prescrire la testostérone. Ceci dit, il subsiste encore beaucoup de craintes. Une autre crainte concerne les changements dans les lipides et les risques cardiovasculaires associés à la testostérone. Pouvez-vous nous en dire un peu plus à ce sujet?

MS: Les données dont nous disposons indiquent que la thérapie de remplacement de testostérone dans la gamme physiologique, par une préparation ou une injection transdermique de testostérone, n’est pas associée à l’aggravation du profil lipidique. Des études utilisant des doses de remplacement physiologique de la testostérone ne montrent aucun changement, ou seulement une légère baisse, du taux d’HDL, et souvent avec une réduction du cholestérol total. Les stéroides anabolisants oraux anabolisants non-aromatizables semblent faire baisser la lipoprotéine de haute densité (HDL).

L’idée que la testostérone est un facteur de risque de maladie cardiaque est basée sur le fait que les hommes ont à la fois une incidence plus élevée d’événements cardiovasculaires, et des niveaux de testostérone plus élevés que les femmes. Il ya peu de données à ce sujet. De nombreuses études suggèrent le contraire. Il y a plusieurs études montrant une relation entre l’hypogonadisme et une augmentation du risque cardiovasculaire.

Il existe des preuves que la thérapie de remplacement de testostérone peut être bénéfique pour les hommes souffrant de maladie cardiaque. Dans une petite étude, des hommes atteints d’angine chronique qui ont été traités avec la thérapie de remplacement de testostérone transdermique ont eu une plus grande tolérance à l’exercice. Surtout, la thérapie de remplacement de testostérone n’a pas montré une incidence accrue sur les maladies cardiovasculaires ou sur l’AVC.

NV: Il existe quelques données sur l’hypogonadisme et les risques accrus d’événements cardio-vasculaires. Est-ce que c’est ce que vous voulez dire? Certaines personnes peuvent-elle devenir si sévèrement hypogonadiques qu’elles peuvent effectivement avoir une incidence plus élevée de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux?

MS: C’est exact. De nombreuses études démontrent la relation entre les niveaux bas de testostérone et des événements cardiovasculaires et l’AVC. De plus, il existe des études de cas reportés de personnes qui arrêtent les stéroïdes anabolisants, et qui subissent ensuite une crise cardiaque.

Dans mon livre, une des études publiées qui observait les effets des stéroïdes anabolisants dans certaines populations pendant 12 semaines, n’a pas observé les patients une fois qu’ils ont cessé d’utiliser le produit. Si vous voulez observer les effets de ces produits, vous avez besoin de voir ce qui se passe lorsque vous les arrêtez. J’ai déposé une demande de Freedom of Information Act (ndt : Liberté d’Information) pour obtenir les dossiers des patients. Un des patients a effectivement subi une crise cardiaque dans les quatre semaines suivant l’arrêt du stéroïde anabolisant. Les détails de ce cas, y compris les dossiers des patients d’origine, sont rapportés dans mon livre.

NV: Est-ce que les patients ayant un antigène spécifique de la prostate (PSA) accru ou élevé, doivent éviter la testostérone? Quel le rôle est-ce que la thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) a sur le cancer de la prostate, le cas échéant? Y at-il un risque d’aggravation du cancer de la prostate avec la TRT?

MS: Vous avez soulevé un certain nombre de questions importantes et controversées. Il est généralement admis que la TRT est contrindiquée pour le cancer de la prostate.

On sait que la réduction des niveaux de testostérone entraîne la régression du cancer de la prostate, et il est désormais courant pour les hommes ayant un cancer métastatique de la prostate de subir un traitement destiné à réduire les taux de testostérone. La question est donc : si la réduction de testostérone provoque la régression du cancer de la prostate, est-ce qu’une augmentation de la testostérone cause le cancer de la prostate ?

Certains rapports de cas suggèrent que la TRT peut convertir un cancer occulte en une lésion cliniquement apparente. Ces études ont tort. Il faut être très prudent dans l’attribution de la causalité à la testostérone, puisque plus de 200.000 hommes reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate chaque année, et que la plupart de ces cas sont d’abord détectés par une hausse du taux de PSA qui n’a rien à voir avec la thérapie de testostérone. Des études ont démontré une faible fréquence de cancer de la prostate en association avec la TRT. Malgré des recherches approfondies, il n’existe aucune preuve convaincante d’un rôle joué par la testostérone dans le cancer de la prostate.

Il semble n’y avoir aucune preuve convaincante à l’heure actuelle qui suggère que les hommes ayant des niveaux de testostérone élevés sont plus à risque du cancer de la prostate, ou que le traitement des hommes qui ont un hypogonadisme avec des androgènes exogènes augmente ce risque. En fait, le cancer de la prostate devient plus courant au moment même où le niveau de testostérone baisse dans la vie d’un homme.

Il existe peu de preuves sur la sécurité de la TRT après un traitement pour le cancer de la prostate. Dans une petite étude de cas, la TRT administrée après le traitement d’un cancer de la prostate n’a produit aucun effet indésirable. Il n’y a pas de grandes études à long terme qui prouvent que le risque de récidive n’est pas affecté par la TRT. Personnellement, je serais réticent à prescrire la TRT pour un cancer de la prostate, le traitement devrait suivre des protocoles de recherche rigoureux.

La PSA est une glycoprotéine sérique produite par la prostate normale, qui est utilisée comme un marqueur tumoral en raison des niveaux élevés de PSA en corrélation avec le risque de cancer de la prostate. Une valeur de PSA supérieure à 4,0 ng / mL est l’indication standard d’une biopsie de la prostate depuis l’introduction de ce test dans les années 1980.

Les essais de testostérone ont montrée d’une manière contradictoire une augmentation de la PSA, typiquement entre 0,2 et 0,5 ng / mL. Une plus grande augmentation du taux de PSA suscite l’inquiétude que le cancer de la prostate s’est développé. Je recommande d’habitude une biopsie de la prostate chez tout patient ayant une augmentation annuelle de PSA de 1,0 ng / mL ou plus. Si le taux de PSA augmente de 0,75 ng / mL en un an, je revérifie le PSA dans trois à six mois et je recommande une biopsie dans le cas d’une nouvelle augmentation.

NV: Pouvez-vous expliquer ce qu’est la polyglobulie, et ce qu’elle signifie pour les risques cardio-vasculaires et les autres problèmes?

MS: En ce qui concerne la polyglobulie induite par des stéroïdes anabolisants, la polyglobulie est une condition qui entraîne une augmentation du niveau de globules rouges en circulation dans le sang. L’érythrocytose est un terme plus spécifique utilisé pour désigner l’augmentation des globules rouges. Les personnes atteintes de polyglobulie ont une augmentation de l’hématocrite, de l’hémoglobine, ou des globules rouges au-delà des limites normales. La déclaration de la polyglobulie est généralement basée sur l’augmentation de l’hématocrite ou de l’hémoglobine.

L’hématocrite est un test sanguin qui mesure le pourcentage de globules rouges présents dans tout le sang. Cette mesure dépend du nombre et de la taille des globules rouges. Normalement, pour un mâle, l’hématocrite monte jusqu’à un niveau de 52-54 en fonction de l’intervalle de référence du rapport de laboratoire. La polyglobulie est considérée lorsque l’hématocrite est au-delà de la limite supérieure de la normale.

L’hémoglobine est la molécule de protéine présente dans les globules rouges et qui transporte l’oxygène des poumons vers les tissus du corps, et qui retourne le dioxyde de carbone à partir des tissus vers les poumons. Le taux d’hémoglobine est exprimé en grammes (g) par décilitre (dl) pour la totalité du sang. Un décilitre étant de 100 ml, pour les hommes adultes: 14-18 g / dL. La polyglobulie est considérée lorsque le taux d’hémoglobine est supérieur à 18 g / dL chez les hommes.

Il s’agit d’un épaississement du sang. Le sang devient presque comme de la vase. On pourrait penser qu’avec l’augmentation du nombre de globules rouges, il transporterait davantage d’oxygène, mais sa capacité de transport de l’oxygène diminue alors de façon considérable. Sans traitement, la polyglobulie peut être mortelle. Une altitude supérieure à la normale peut avoir des conséquences graves, en particulier chez les personnes âgées, car une augmentation concomitante de la viscosité du sang pourrait aggraver une maladie vasculaire dans la coronaire, et dans la circulation vasculaire cérébrale ou périphérique. Toutefois, avec des soins médicaux appropriés, peu de personnes ressentent des problèmes liés à cette maladie.

Les symptômes de la polycythémie peuvent varier d’un rien à des symptômes minimes chez de nombreuses personnes. Certains symptômes généraux et non spécifiques incluent une faiblesse, une fatigue, des maux de tête, des démangeaisons, des rougeurs de la peau, des ecchymoses, des douleurs articulaires, des étourdissements, des douleurs abdominales, un essoufflement, une difficulté à respirer lorsque vous vous allongez, des engourdissements, des picotements ou des brûlure dans les mains, dans les pieds, dans les bras, ou dans les jambes.

NV: Ou bien ils deviennet violets quand ils s’entrainent.

MS: Cela peut certainement être un symptôme de la polycythémie.

NV: Est-ce que la polyglobulie est liée au mode d’administration, à la dose, à la durée et à l’âge? Est-ce que la polyglobulie est courante dans les térapies de remplacement?

MS: Oui. Elle se produit assez fréquemment chez les personnes qui sont juste sur la testostérone de remplacement. Les hommes plus âgés semblent plus sensibles aux effets de la testostérone érythropoïétiques que les jeunes hommes. La dose de testostérone et son mode d’administration ont tous deux une incidence sur l’ampleur de l’élévation hématocrite.

L’incidence de la polyglobulie associée à la testostérone peut être plus inférieure chez les mâles recevant de la testostérone à l’état pharmacocinétique équilibré, qu’en recevant des injections intramusculaires.

Chez les patients qui utilisent des préparations topiques, il ya une incidence de 5 à 20% d’érythrocytose. Il existe une relation directe apparente entre le dosage de la testostérone et l’incidence de la polyglobulie. L’érythrocytose survient dans environ 5 à 15 % par des patches et de 10 à 20% avec des préparations en gel, sur une utilisation de 50 mg / jour (délivrant 5 mg / jour), et 100 mg / jour (délivrant 10 mg / jour) au cours d’environ 14 ans.

Les formes les plus couramment utilisées d’esters de testostérone injectables par voie intramusculaire sont l’énanthate de testostérone et la cypionate. Les esters de testostérone injectables générent des niveaux de testostérone supranormaux peu de temps après l’injection, puis ils diminuent très rapidement, devenant inférieurs à la normale dans les jours précédant l’injection suivante.

Il a été signalé que les injections d’ester de testostérone sont associées à un risque plus élevé d’érythrocytose que la testostérone transdermique. Il est difficile de savoir si la fréquence plus élevée de l’érythrocytose observée avec des esters de testostérone injectables est due à la forte dose de testostérone délivrée par les injections ou par les niveaux plus élevés de testostérone. Dans une étude, les injections intramusculaires de la testostérone énanthate ont produit un hématocrite élevé de plus de 40%.

NV: Est-ce que la phlébotomie thérapeutique est un bon moyen de gérer la polyglobulie?

MS: Les effets indésirables sont rares avec une érythrocytose légère à durée relativement courte. La phlébotomie thérapeutique et le don de sang sont dans l’ensemble des procédures sûres ; la fréquence des effets secondaires étant réduite et de faible gravité. D’autres options existent, y compris la réduction de la posologie ou la retenue à la source de la testostérone. Toutefois, ces dernières options peuvent être problématiques car le patient aura des symptômes d’hypogonadisme induit par des stéroïdes anabolisants.

Cela représente une difficulté pour de nombreux médecins. Comme la demi-vie du globule rouge est d’environ 120 jours, cela pourrait prendre une période de temps considérable – trois mois ou plus – pour normaliser le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite lors de l’arrêt de la TRT. Mais, les symptômes d’hypogonadisme induit par des stéroïdes anabolisants compliquent les choses.

Souvent, on tente de maintenir la TRT tout en effectuant simultanément une phlébotomie thérapeutique. En raison d’une érythropoiesis augmentée – une production de globules rouges – on se retrouve dans un cercle vicieux. Dans un certain nombre de phlébotomies thérapeutiques, les unités de sang qui doivent être retirées sont tout à fait excessives, et nous ne voulons pas le faire trop rapidement. Cela peut atteindre trois, quatre, voire cinq pintes (ndt : demi-litre) de sang qui doivent être retirés.

Pour bien gérer le problème de la polyglobulie, il sera nécessaire de mettre fin à la TRT. Nous avons avons donc arrêté la testostérone dans notre protocole, éliminant ainsi la cause de l’augmentation de la production de globules rouges, puis traité avec le protocole HPTA qui empêche l’hypogonadisme, et fait une phlébotomie thérapeutique. Ils sont en mesure de ramener le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite au niveau normal, sans les effets indésirables de l’hypogonadisme, et permettent ensuite de démarrer à nouveau le traitement à la testostérone. A notre connaissance, aucun événement thromboembolique associé à la testostérone n’a été rapporté à ce jour.

NV: Je suis effectivement surpris de voir combien de patients n’ont pas un suivi de leur hématocrite fait par leur médecin quand ils sont sous testostérone ou anabolisants pour le syndrome de dépérissement. C’est quelque chose que le médecin doit rechercher et mesurer.

MS: Le taux d’hémoglobine et d’hématocrite fait partie du suivi de routine pour tous ceux qui suivent une TRT. Si un patient se plaint de l’un des symptômes que nous décrivons pour la polyglobulie, le taux d’hémoglobine et d’hématocrite doit être vérifié. Mais le fait que les symptômes ont tendance à être non spécifiques, cela crée une confusion.

NV: Pouvez-vous nous parler de l’utilisation prophylactique du finastéride ou du dutastéride pour éviter les problèmes liés à la DHT, comme l’élargissement de la prostate ou la perte de cheveux? Est-ce que l’utilisation du finastéride ou du dutastéride peuvent empêcher la perte de cheveux avec la TRT?

MS: Le finastéride et le dutastéride sont des inhibiteurs reductase alpha-5. La reductase alpha-5 est disponible sous deux formes : type 1 et type 2, et elle est responsable de la conversion de la testostérone en DHT. Le finastéride inhibe le type 2 seulement, alors que le dutastéride inhibe les deux formes.

Le Finastéride vient en deux doses selon s’il s’agit de la perte de cheveux ou de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Le Propecia 1 mg est pour la perte de cheveux. Le Proscar 5 mg est pour l’hypertrophie de la prostate.

Il a été démontré que la DHT joue un rôle important dans la perte de cheveux ou la calvitie masculine. Je ne suis pas au courant d’études indiquant une aggravation de la perte de cheveux ou de la calvitie masculine, même si cette possibilité n’a pas été étudiée avec soin. Il existe des rapports anecdotiques. L’utilisation prophylactique de ces médicaments est une décision individuelle à prendre après en avoir pesé les risques et les avantages.

La DHT est également importante pour la santé de la prostate. On pense qu’une surabondance de DHT peut être importante dans l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et le cancer de la prostate. Le dutastéride offre une plus grande répression de la DHT que le finastéride, ce qui conforte l’hypothèse que l’inhibition du type 1 et du type 2 offrirait une protection plus grande que l’inhibition du type 2 seule.

Toutefois, les effets secondaires significatifs de l’utilisation du finastéride comprennent un volume réduit de l’éjaculat, une dysfonction érectile, une perte de libido, et une gynécomastie. Cela découragera un grand nombre de personne à l’utiliser.

Certaines personnes pensent que la DHT aura une incidence sur leur masse corporelle maigre. La DHT a bien une plus grande affinité pour le récepteur d’androgènes. Mais l’enzyme qui transforme la testostérone en DHT ne se trouve pas dans le muscle. Il n’existe aucune preuve que ces médicaments ont un effet sur la masse musculaire.

NV: Qu’en est-il des autres problèmes liées à la TRT, comme l’augmentation des niveaux d’oestrogène et la gynécomastie?

MS: Il a été reporté un petit nombre de sensibilité et de gonflement au niveau du sein. La rétention d’eau est rare et généralement bénine, mais la TRT doit être utilisée avec prudence chez les hommes atteints d’insuffisance cardiaque congestive ou d’insuffisance rénale. Un niveau élevé d’oestrogène et d’estradiol, peut être traité avec un inhibiteur d’aromatisation ou un bloqueur de récepteurs d’estradiol. Cela doit être fait très attentivement car toute réduction prolongée des niveaux d’estradiol crée le risque d’une ostéoporose.

L’Exacerbation ou le développement de l’apnée du sommeil ont été associés à la TRT qui a d’autres facteurs de risque pour l’apnée du sommeil. Le mécanisme semble être médié par le centre plutôt que par des changements dans les voies respiratoires. D’autres effets secondaires comprennent l’acné, la peau grasse, une augmentation des poils, et des bouffées vasomotrices. L’hypertension a été rarement constatée.

Bien sûr, l’effet négatif qui m’inquiète le plus est l’hypogonadisme induit pas les androgènes, qui se produit dans 100% des individus qui arrêtent la TRT, les variables étant la durée et la gravité.

La seule chose sur laquelle je met toujours en garde concernant le traitement substitutif par testostérone, c’est que les personnes sans hypogonadisme organique, et ceux à début tardif d’hypogonadisme, ne devraient pas être sous thérapie de remplacement de testostérone année après année sans s’arrêter tous les 12-18 mois pour restaurer l’axe, et pour s’assurer que la fonction est toujours là. Plus vous êtes sous testostérone, plus il vous sera difficile de vous en détacher.

NV: Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur les différentes options possibles pour la TRT? Avez-vous vu une différence entre l’utilisation des gels et les injections? Y a-t-il un avantage ou un inconvénient à utiliser l’un ou l’autre, à votre avis?

MS: La testostérone transdermique, injectable, buccale et orale est disponible pour une utilisation clinique. Les formes de traitement diffèrent dans plusieurs domaines clés.

Les préparations orales comprennent la méthyltestostérone et la fluoxymestérone, qui sont rarement prescrits en raison de leur association avec une toxicité hépatique importante. En Europe, il existe une préparation orale d’un décanoate de testostérone ; l’Andriol, avec peu de biodisponibilité.

Récemment, la FDA a approuvé une préparation buccale de la testostérone, le Striant, qui doit être administrée deux fois par jour. Il est peu utilisé à ce jour.

La testostérone transdermique est disponible sous forme de patch ; le Testim, et de gel ; l’Androgel. L’application quotidienne est nécessaire pour chacun d’eux. Ils sont conçus pour fournir 5 à 10 mg de testostérone par jour. Les avantages comprennent la facilité d’utilisation et d’entretien, et un taux relativement uniforme de testostérone sérique au fil du temps. L’irritation de la peau sous la forme de démangeaisons et de rougeurs est un effet indésirable fréquent du Testim, et ils ont été constatés entre 60 et 70 % des cas. Cela est rare avec l’Androgel. L’absorption inadéquate à travers la peau peut limiter la valeur des préparations transdermiques chez certaines personnes. Un problème commun est que la préparation à faibles doses fournit des taux de testostérone sérique insuffisants. Ceci est également observé avec une dose élevée.

Les topiques sont de loin les produits les plus utilisés dans la dernière décennie, approchant le milliard de dollars de ventes. L’Androgel est le plus grand produit topique.

Si le patient n’a pas trop peur de faire injections, des préparations d’esters de testostérone à base d’huile sont disponibles. Les produits injectables les plus couramment utilisés sont le Delatestryl ou la testosterone enanthate, et la depo testosterone ou la testosterone cypionate. Selon mon expérience, la dose typique se situe entre 100 et 150 mg / semaine. Les pics des niveaux apparaissent dans les 2 à 5 jours après l’injection, et un retour à la normale est généralement observé 10 jours après l’injection. Les taux sériques adéquats sont maintenus de cette manière. Les injections intramusculaires de testostérone peuvent provoquer des douleurs locales, des ecchymoses, des rougeurs, un gonflement, et une éventuelle infection.

NV: La plupart des médecins prescrivent 1-cc de 200 ml de testostérone toutes les deux semaines. Pouvez-vous décrire les problèmes d’un tel programme, le cas échéant?

MS: C’est un problème que l’on voit beaucoup plus souvent que nécessaire. De nombreux médecins utilisent une dose typique de 100 mg / semaine, ou de 200-300 mg toutes les deux à trois semaines.

Dans les 7 à 10 jours après l’injection, les taux sériques de testostérone sont bas ou même anormalement bas. On apelle cela « l’effet montagnes russes ». Il est caractérisé par une alternance de périodes de bénéfices symptomatiques et d’un retour à des symptômes de base, en fonction des fluctuations des taux de testostérone sérique. Il peut être découvert en vérifiant le niveau de testostérone dans les 24 heures avant l’injection.

NV: Pouvez-vous nous parler un peu des produits préparés en pharmacie? En particulier lors de l’utilisation des gels de testostérone avec des concentrations supérieures à 1% pour atteindre des niveaux de testostérone dans le sang supérieurs à 500 ng /L. Avez-vous une expérience en la matière ?

MS: J’ai eu une certaine expérience dans ce domaine. Les pharmacies qui font des préparations fournissent des concentrations plus élevées de testostérone transdermique. Pour cette raison, ils sont en mesure de fournir un produit transdermique en petits volumes. Ils ont aussi tendance à être moins cher que les options disponibles dans le commerce pharmaceutique pour le remplacement de la testostérone.

NV: Pensez-vous qu’il est conseillé de vérifier votre taux de testostérone après quelques semaines du début d’une thérapie?

MS: Mon protocole est le suivant : lorsque je prescris de la testostérone à un patient, je vérifie le niveau de testostérone 4 à 6 semaines après le début de laTRT. Chez les patients utilisant des préparations topiques, je recommande des tests dans les 4 à 6 heures après l’application. Pour ceux qui utilisent des esters de testostérone injectables, je recommande de faire un test dans les 24 heures avant l’injection suivante.

NV: Avez-vous une préférence entre le test de la testostérone libre et le test de la testostérone totale?

MS: Au cours du suivi du patient sous TRT, j’utilise la testostérone totale. L’évaluation initiale d’un patient peut inclure l’utilisation de la testostérone libre ou de la testostérone biodisponible. Pour une personne symptomatique, le taux de testostérone totale peut être normal, mais la testostérone libre ou biodisponible pourra être anormale.

La testostérone circule sous trois formes. Elle circule dans un état libre ou non liée, étroitement liée à la SHBG, ou faiblement liée à la protéine albumine du sang. La testostérone biodisponible non-SHBG, comprend la testostérone libre et la testostérone qui est liée à l’albumine, mais ne comprend pas celle liée à la SHBG.

Les changements éxaminés au fil du temps ont montré une diminution de la testostérone totale et une augmentation des niveaux de SHBG. Pour cette raison, la testostérone totale peut être normale, alors que la testostérone libre ou biodisponible est anormale. Si ces méthodes sont utilisées pour diagnostiquer l’hypogonadisme, leur utilité au cours de la TRT est limitée.

Je voudrais mettre en garde au sujet de la méthodologie d’essai utilisée pour calculer la testostérone libre ou biodisponible. Les méthodes utilisées pour effectuer les mesures varient dans leur exactitude, dans la normalisation, dans l’étendue de la validation, et dans la reproductibilité des résultats.

La testostérone biodisponible est mesurée ou calculée de plusieurs façons. La testostérone liée à la SHBG peut être précipitée au sulfate d’ammonium, et la testostérone qui reste est alors considérée comme biodisponible.

Les mesures de la testostérone libre sont controversées. La seule méthode standardisée et validée est la dialyse équilibrée, ou en calculant les niveaux de testostérone libres basés sur des mesures distinctes de la testostérone et de la SHBG. Les autres mesures de la testostérone libre sont moins précises.

NV: Et votre but est d’avoir généralement des patients au-dessus quel niveau?

MS: Je voudrais que leur taux de testostérone total ou que le niveau inférieur soit entre 500 et 700, la normale étant de 300 à 1000 ng / dL.

NV: En plus de la vérification du niveau T initial, pouvez-vous élaborer sur la surveillance au cours de la TRT?

MS: Je recommande un suivi périodique des patients recevant la thérapie de testostérone de remplacement sur une période de trois mois au cours de la première année de traitement. Par la suite, les patients sont suivis tous les six mois. Il est important de procéder à un examen des systèmes pour assurer le soulagement des symptômes ainsi que l’absence d’aggravation ou de nouveaux symptômes.

En plus de la concentration sérique de la testostérone totale, je surveille d’habitude le profil chimique de base ; soit la fonction hépatique, la fonction rénale, les électrolytes, le glucose, le bilan lipidique, et l’hémoglobine ou l’hématocrite. J’inclus souvent les taux d’estradiol et de DHT au bout de trois mois.

Si le patient est âgé de plus de 50 ans, j’ajoute la PSA (ndt : Prostate-Specific Antigen, antigène spécifique de la prostate). Le rôle de l’examen par toucher rectal (TR) et de la PSA dans la détection précoce du cancer de la prostate est controversé. Je discute de cela avec chaque patient et je lui laisse prendre une décision sur leur utilisation.

NV: Et concernant les androgènes non stéroïdiens qui sont actuellement utilisés? Pouvez-vous nous dire ce que vous avez lu à leur sujet?

MS: Ils sont appelés SARM (selective androgen receptor modulators), modulateurs sélectifs des récepteurs d’androgènes. Ils vont devenir de plus en plus populaires. Le dernier SARM entré sur le marché est appelé Ostarine. Il est développé par GTx, Inc. Ligand Pharmaceuticals dispose d’un SARM dans une phase précoce de développement. Ils sont tous deux négociés à la Bourse NASDAQ.

Les premières études sont en cours chez les patients cancéreux. Les données recueillies concernent le changement de la masse musculaire et de la force. Le résultat clinique mesuré est le test de marche de six minutes.

J’ai le sentiment que nous avons un long chemin à parcourir avant que ces produits n’arrivent sur le marché. Nous aurons de la chance s’ils arrivent sur le marché dans les 5 à 10 prochaines années. Pour autant que je sache, ce sont les seuls SARM sous essais cliniques humains.

NV: J’ai aussi entendu dire que les SARM ne peuvent avoir aucune influence sur la fonction sexuelle, mais uniquement sur la masse corporelle maigre, et peut-être sur une certaine capacité fonctionnelle. Ils ne sont vraiment pas un remplacement de la testostérone. Est-ce vrai?

MS: D’après les études initiales ils sont destinés à prendre la place des stéroïdes anabolisants, et non pas de la testostérone. Il n’y a aucune information indiquant que les SARM sont développés comme une TRT. Les données provenant des études animales et humaines attestent qu’ils agissent de façon similaire sinon identique aux stéroïdes anabolisants. Ils agissent par l’intermédiaire du récepteur d’androgènes, et ils provoquent la suppression de l’HPTA.

Même s’ils ont le même effet, ils pourront être commercialisés sans le nom de “stéroïdes anabolisants.” Ce sera un avantage évident dans leur marketing. Il convient de noter que ces médicaments, les SARM, ont déjà trouvé leur place dans le marché de la vente sans ordonnance ou le marché illicite.

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