tests de stimulation/freinage service endocrinologie

[KYLE]

Les secrétions de l’antéhypophyse: fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Fonction gonadotrope

Dosages statiques

•FSH et LH par radio-immunologie (RIA) et immunoradiometric assay (IRMA) dans le plasma
•Expression variable des résultats en fonction des standards et des techniques utilisées,
•Taux de base variables en fonction du sexe et de l’âge : (avant la puberté, âge adulte, ménopause) et de l’évolution du cycle menstruel.
•La valeur des hormones gonadotropes doit toujours être confrontée aux valeurs correspondantes des hormones cibles (œstradiol, progestérone, testostérone).


La mesure du taux de base de FSH et LH permet, lorsque le taux est très élevé et que les stéroïdes correspondants sont bas, de s’orienter vers un déficit des glandes cibles (dysgénésie gonadique, ménopause précoce).

Des taux bas d’estradiol chez la femme ou de testostérone chez l’homme en présence de gonadotrophines non élevées (normales ou basses) sont le témoin d’une insuffisance gonadotrope. Toutefois, le taux de testostérone peut fluctuer et plusieurs dosages sont parfois nécessaires pour poser le diagnostic d’insuffisance gonadotrope. Le test à la GnRH permet d’apprécier le caractère partiel ou complet de cette insuffisance.


Tests de stimulation

.Test à la Gonadolibérine (LH-RH ou GnRH)

Il permet d’apprécier la réserve hypophysaire en gonadotrophines. Après l’injection intraveineuse de 100 μg de LH-RH, on étudie les variations de la FSH et de la LH plasmatiques à t-15, t0, t15, t30, t60, t90, t120.
Une réponse est positive si le taux de base de FSH est multiplié par 1,5 à 2 et le taux de LH par 3 à 4.
La réponse est variable selon l’âge : avant la puberté chez le garçon, l’élévation est très limitée pour les deux gonadotrophines. Chez la fille, une réponse de la FSH est observée, celle de la LH n’apparaît qu’à la puberté. Chez la femme réglée, la réponse de la FSH est faible en phase folliculaire ; celle de la LH est très marquée pendant la période ovulatoire immédiate (pic à 80 à 100 mU/ml), elle se réduit en période post-ovulatoire.

En pathologie

•Taux de base élevé et réponse très forte sans recoupement avec les sujets normaux en cas de dysgénésie ovarienne (Syndrome de Turner).
•Taux de base bas et réponse au LH-RH très faible en cas d’insuffisance hypophysaire (S. de Sheehan), ou même hypothalamique car, dans certains cas, la mise au repos prolongé de l’hypophyse nécessiterait des injections multiples pour retrouver une capacité sécrétoire mesurable.
•Une réponse normale : peut s’observer en cas d’atteinte hypothalamique ou hypophysaire d’intensité moyenne, aménorrhée psychogène, anorexie mentale.
•Une réponse dissociée : avec réponse plus marquée de la LH peut s’observer dans les ovaires polykystiques.

Test au Clomifène

Cet analogue des estrogènes entre en compétition au niveau des récepteurs hypothalamo-hypophysaires avec l’hormone naturelle et provoque, par rétroaction, une activation des fonctions de FSH et LH.
L’administration per os de 100 mg/j pendant 5 jours, provoque une élévation de LH et FSH. Cette élévation se poursuit du 5ème au 12ème jour, après le début de la prise médicamenteuse. C’est à cette date que se produira une ovulation.
Les effets du Clomifène se jugeront sur le décalage thermique ovulatoire, l’élévation de LH, FSH et estrogènes mesurés au minimum le 5ème et 12ème jour après le début des prises.
Cette épreuve ne peut être effectuée qu’après la puberté. Elle peut être réalisée chez l’homme.
On peut ainsi juger de la capacité fonctionnelle d’un appareil hypothalamo-hypophysaire apparemment quiescent (aménorrhée secondaire, stérilité). Ce peut être une première étape d’un traitement à visée ovulatoire en sachant qu’un risque de kyste ovarien ou de grossesse multiple est possible.

 

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Les secrétions de l’antéhypophyse :
fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Exploration de la fonction corticotrope

Dosages statiques

Le dosage de l’ACTH (RIA et IRMA) doit être couplé à celui du cortisol.

•Taux normaux d’ACTH : 10-50 pg/ml à 8h.
•Cortisol 100 ± 30 μg/l à 8h (facteur de conversion nmol : multiplier par 2,7)
•Fluctuations circadiennes considérables : taux maximum entre 6h et 9h ; de 18 à 24 heures, taux très abaissés de l’ACTH et du cortisol (<10 pg/ml et 20 μg/l respectivement).
•Elévation lors du stress+++
•La mesure du cortisol libre urinaire (FLU) est surtout intéressante pour dépister une hypersécrétion de cortisol. Elle est peu sensible pour le dépistage d’une insuffisance surrénalienne.


En cas de déficit corticotrope, on observe un abaissement parallèle du cortisol et de l’ACTH. En cas de déficit surrénalien primitif, le cortisol est abaissé mais l’ACTH est toujours franchement élevée.


Epreuves de stimulation

Epreuves à la Métopirone :

Le blocage de la synthèse des stéroïdes au niveau de la 11-hydroxylase provoque une chute du taux plasmatique du cortisol (F) avec élévation de l’ACTH qui ira stimuler les composés en amont du bloc (11 désoxycortisol ou S).
On mesure F, S et ACTH à 9 heures, avant, et le lendemain matin à la même heure après 6 prises de 3 comprimés à 250 mg de Métopirone réparties sur les 24 heures.
Normalement, le cortisol doit s’abaisser complètement (ce qui montre que les comprimés ont bien été pris), le S s’élever à 10 μg/dl et l’ACTH doit au moins doubler son niveau de base (taux après Métopirone 150 à 300 pg/ml).
Dans l’insuffisance hypophysaire, l’élévation du S et de l’ACTH est faible ou nulle.
En cas d’hyperfonctionnement hypophysaire (Maladie de Cushing), la réponse de l’ACTH et du S est forte.


Test à l’ACTH (Synacthène)

Normalement, l’injection de 0,25 mg de Synacthène (ACTH synthétique) entre 08 et 09h entraîne après 1 heure l’ascension du cortisol plasmatique à un taux atteignant au moins 540 nmol/l (20 μg/dl).
En cas d’insuffisance surrénale : absence de réponse
En cas d’insuffisance corticotrope, la réponse reste limitée (des surrénales longtemps non stimulé répondent mal), mais si l’insuffisance hypophysaire est récente, la réponse peut être normale.


Test à la corticolibérine (CRH)

L’administration par voie IV d’une dose de 100 μg de CRH permet de stimuler le tissu hypophysaire. On observe une augmentation de 100 % du taux de l’ACTH et du cortisol dans l’heure qui suit l’injection. L’absence de réponse témoigne d’un déficit hypophysaire.


Hypoglycémie insulinique

L’abaissement prononcé de la glycémie (<2,2 mmol/l) par l’injection IV de 0,1 U/kg d’insuline provoque dans l’heure qui suit l’injection l’élévation de 100 à 200 % des taux de l’ACTH et du cortisol de base. L’épreuve est souvent couplée avec la mesure de l’hormone de croissance.
Elle est positive pour l’axe corticotrope si le cortisol dépasse 20 μg/dl.


Epreuves de freinage à la dexamétasone (http://fr.thinksteroids.com/forum/coin-medical/hypercorticisme-testosterone-au-dectancyl-110.html#post1282 )

Dépistage d’un hypercorticisme

•Freination courte (freinage « minute ») : 1 mg à minuit.
•Freination faible (ou « standard » : 2 mg en 4 prises pendant deux jours


Diagnostic étiologique d’un hypercorticisme ACTH dépendant

•Freination forte : 8 mg en 4 prises pendant deux jours.
Avec prélèvement du cortisol à 9 h. avant et après la dernière prise permettra d’apprécier la possibilité de freination de l’axe corticotrope.
Si le cortisol s’abaisse complètement (< 1,8 μg/dl, soit 50 nmol/l) après freination courte ou faible : sujet normal.
Abaissement incomplet après freination faible mais abaissement net après freination forte : maladie de Cushing (origine hypophysaire).
Pas de réponse au freinage fort, en faveur d’un syndrome de Cushing paranéoplasique.

 

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Les secrétions de l’antéhypophyse :
fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Exploration de la fonction somatotrope (hGH)

Dosages statiques

•Elle s’effectue essentiellement par dosage IRMA de l’hormone de croissance plasmatique.
•Le taux de base de l’hGH est très variable chez le sujet normal car la sécrétion s’effectue par de brusques décharges spontanées ou provoquées par des agressions diverses, l’exercice musculaire, l’endormissement, etc...
•Le taux, le matin à jeun, se situe entre < 1 à 5 ng/ml. Lors des pics spontanés, ce taux peut dépasser 20 ng/ml. La mesure d’un point isolé est donc sans valeur d’où la nécessité d’épreuves dynamiques.
•Le dosage de la GH dans les urines est possible et malgré une variabilité importante de l’élimination d’un jour à l’autre il permet une approche de la sécrétion des 24 heures.


Epreuves de stimulation

Quel que soit le stimulus utilisé, l’épreuve doit se dérouler à jeun et doit être précédée d’une heure de repos après la pose d’une aiguille dans la veine car un pic non spécifique, lié à l’agression peut être suivi d’une période réfractaire.

Les épreuves de stimulation doivent être réalisées après substitution des autres insuffisances anté-hypophysaires (risque de diminution de la réponse de la GH).


Charge en acides aminés

Perfusion en 30’ de 0,5 g/kg de chlorhydrate de L-Arginine (sans dépasser 30 g) ou chlorhydrate d’Ornithine à raison de 20 g/1,73m2. Le pic d’hGH survient à la fin de la perfusion ou dans l’heure qui suit.


Hypoglycémie insulinique

Injection IV de 0,10 U/kg d’insuline ordinaire afin d’obtenir une chute de la glycémie d’au moins 50 % du taux de base. L’hGH s’élève de 30’ à 90’ après l’injection (prélèvement de 30 en 30 minutes).


Ont également été proposés :

◦La stimulation par la L-Dopa (500 mg/m2), par la Clonidine (0,15 mg/m2) ainsi que les tests couplés :
propranolol ou betaxolol + glucagon.
Quelle que soit l’épreuve utilisée, la réponse d’un sujet sera considérée comme normale si le pic de l’hGH dépasse 10 ng/ml. Une insuffisance somatotrope sera envisagée si à deux épreuves successives, le pic ne dépasse pas 5 ng/ml. Un déficit sévère est défini par un pic de GH inférieur à 3 ng/ml.

◦Test à la TRH :
normalement, la TRH ne stimule pas l’hormone de croissance. Une réponse positive anormale peut être observée chez l’acromégale.

Epreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)
L’injection IV de 1 μg/kg provoque dans les deux heures qui suivent l’élévation de la GH à un niveau situé entre 20 et 60 ng/ml. Cette épreuve permet de faire la distinction entre un trouble hypophysaire ou hypothalamique.


Epreuves de freinage


Hyperglycémie provoquée :

L’administration de glucose (75g) provoque dans l’heure qui suit un abaissement du taux de l’hGH à un niveau < 1 ng/ml chez un sujet normal).
En cas d’acromégalie, cet abaissement n’existe pas et un taux de base qui peut ne pas être très élevé dans certains cas est maintenu pendant les trois heures de l’épreuve sans changement, voir augmenté (réponse paradoxale)


Test à la somatostatine :

Injection sous-cutanée de 100 μg d’octréotide avec prélèvements de GH à t0 puis toutes les heures pendant 6 à 8 h.
Le taux d’hGH s’effondre chez le sujet normal. Chez les sujets acromégales, ce test a une valeur pronostique quant à l’efficacité du traitement par analogues de la somatostatine.

 

[KYLE]

Les secrétions de l’antéhypophyse :
fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Fonction thyréotrope


Dosages statiques

TSH par IRMA (Immuno Radiometric Assay) ou chimiluminescence ou immunoenzymologie.

Le taux de base normal se situe entre 0,3 et 5 mU/l. Il est relativement stable.

Un taux de base élevé témoigne à lui seul d’un déficit thyroïdien périphérique( sauf cas exceptionnels d’adénomes thyréotropes ou de syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes : dans ces cas, la T4L est élevée).

En cas de déficit thyréotrope, la TSH de base peut être diminuée ou normale (ce qui est anormal en regard d’une T4 diminuée) : le dosage de T4 conjoint est indispensable au diagnostic.

En cas d’hyperthyroïdie d’origine thyroïdienne, le taux de la TSH est constamment inférieur à la normale

En cas d’adénome thyréotrope, la TSH peut être normale ou augmentée, ce qui contraste avec une T4 élevé



------------------------------------------T4---------------------------TSH--------------

hyperthyroidie----------------------------↑ ou N--------------------------↓----------------

hypothyroidie-----------------------------↓ ou N--------------------------↑----------------

Adénome thyréotrope, --------------------↑----------------------------↑ ou N-----------
résistance aux HT

Insuffisance thyréotrope------------------↓----------------------------↓ ou N------------







Epreuves de stimulation


Epreuve à la thyrolibérine (TRH) :

Après injection de 200 μg de TRH, on mesure la TSH à 30 mn.

Une réponse normale entraîne une multiplication par 3 à 5 du taux de base.

En cas d’hypothyroïdie d’origine thyroïdienne, le taux de base est élevé et s’accroît de manière ample après TRH.

En cas de déficit hypophysaire thyréotrope, le taux de base de la TSH est bas ou normal et n’est pas influencé par la TRH.

Si le déficit est hypothalamique, le taux de base bas s’élève après TRH à des valeurs normales. Parfois l’amplitude de la réponse est ample et prolongée.

En cas d’hyperthyroïdie, la TSH reste uniformément basse lors du test (sans intérêt)

 

[KYLE]

Les secrétions de l’antéhypophyse :
fonctions gonadotrope, thyréotrope, corticotrope, somatotrope et prolactine.

Prolactine (PRL)


Dosages statiques

•Mesuré par radio-immunologie 2 à 18 ng/ml
•Légèrement plus élevé chez la femme. Fluctuations menstruelles non significatives mais forte élévation pendant la grossesse (200 ng/ml) et pendant les périodes d’allaitement
•Variations circadiennes avec pic nocturne.
•Les situations agressives peuvent élever le taux de base
•Taux de base élevé en cas de tumeurs hypophysaires à PRL, parfois (et moins élevé) dans les tumeurs hypophysaires d’autre nature (HyperPRL de déconnexion), lors de l’administration de psychotropes


Test de stimulation

Stimulation par la TRH :

Elévation du taux de PRL parallèlement à celui de la TSH (taux de base de PRL × 2 et de TSH × 2,5).

(Test de freinage)

(Le test de freinage par la bromocriptine (PARLODEL*) n’est plus employé. Le médicament et utilisé en thérapeutique

 

[KYLE]

sources :

FMPMC-PS - Endocrinologie - Niveau DCEM1 - Examen National Classant

 

[barbarrian]

merci kyle pour ce partage très interressant

 

[KYLE]

pour ma part j ai effectué des tests de stimulation en service endocrinologie suite à un résultat de prise de sang qui donnait une testo basse , test au CRF qui es maintenant le CRH corticolibérine (fonction corticotrope ) , test au GHRH (fonction somatotrope) ,test au LHRH ou gonadolibérine (fonction gonatrope)

en i.v bien sur ,avec prise de sang au temp -20min , temp 0 , temp 15min , 30 , 60min ,90min et 120min

mon feed ...
je sui allongé sur le lit, l injection en i.v non douloureuse,par contre au bout de quelques instant voilà la montée en pression ,je suis tout rouge ,le coeur qui s emballe un truc de fou ,trés chaud ,vraiment trés chaud ,envie de me lever du lit tellement j ai chaud pour ouvrir les fenêtres de la chambre de l hopital,je demande alors aux infirmières qui rigolent d ouvrir rapidement les fenêtres....
ce que je pourrais dire c est que ce "mélange" est comment dire ,des plus détonnant !

en fait ,ces effets sont totalement normaux ,c est les réactions qui font suite à une telle stimulation

édit ,voici mes résultats des tests de stimulation ;


------------------------test au CRF-------------test au GHRH-----------test au LHRH-------
temp - 20min------28.4ng/l acth-----------inf à 0.1mui/l gh-------------3.1 ui/l Lh---------
-----------------------------------------------------------------------------2.6 ui/l fsh---------

temp 0--------------40.4ng/l-----------------inf à 0.1 mui/l----------------6.6 ui/l Lh---------
-----------------------------------------------------------------------------2.4 ui/l fsh---------

temp +15 min------77.3 ng/l------------------7.5 mui/l--------------------24.5 ui/l Lh--------
-----------------------------------------------------------------------------4.4 ui/l fsh--------

temp +30min-------43.7 ng/l------------------9.1 mui/l-------------------19.5 ui/l Lh-------
-----------------------------------------------------------------------------3.9 ui/l fsh--------

temp +60min-------13.4 ng/l------------------6.8 mui/l--------------------15.1 ui/l Lh-------
------------------------------------------------------------------------------4.7 ui/l fsh-------

temp +90min--------7.4 ng/l-------------------2.8 mui/l--------------------11.2 ui/l Lh-------
------------------------------------------------------------------------------4.4 mui/l fsh------

temp+120min--------inf à 5--------------------1.4mui/l---------------------8.4 ui/l Lh---------
------------------------------------------------------------------------------3.9 ui/l fsh -------

 

[KYLE]

voici donc l interprétation des résultats :
petit rappel de plus haut :
Test à la corticolibérine (CRH)
L’administration par voie IV d’une dose de 100 μg de CRH permet de stimuler le tissu hypophysaire. On observe une augmentation de 100 % du taux de l’ACTH et du cortisol dans l’heure qui suit l’injection. L’absence de réponse témoigne d’un déficit hypophysaire.

nous avons au niveau de l acth avec le crf une augmentation qui passe de 28.4 ng/l au temp -20 à 77.3 ng/l au temp +15 ce qui donne une réponse positive ,donc pas de souci

 

[KYLE]

petit rappel:
Epreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)
L’injection IV de 1 μg/kg provoque dans les deux heures qui suivent l’élévation de la GH à un niveau situé entre 20 et 60 ng/ml. Cette épreuve permet de faire la distinction entre un trouble hypophysaire ou hypothalamique.

au temp -20min cela montre un résultat inférieur à 0.1 mui/l puis au temp + 30min 9.1mui/l,donc une bonne réponse.

 

[KYLE]

petit rappel :
Test à la Gonadolibérine (LH-RH ou GnRH)
Il permet d’apprécier la réserve hypophysaire en gonadotrophines. Après l’injection intraveineuse de 100 μg de LH-RH, on étudie les variations de la FSH et de la LH plasmatiques à t-15, t0, t15, t30, t60, t90, t120.
Une réponse est positive si le taux de base de FSH est multiplié par 1,5 à 2 et le taux de LH par 3 à 4.


pour la lh nous pouvons voir qu effectivement au temp -20 c est 3.1 ui/l puis au temp + 15min cela passe à 24.5, donc un réponse qui est multiplié par presque 6 ce qui donne une réponse positive

pour la fsh au temp -20 min 2.6 ui/l puis au temp + 15min le résultat est de 4.4 ce qui nous donne bien un taux qui doit être multiplié par 1.5 à 2,donc réponse positive.